Diagnodent Pen — устройство для диагностики раннего и скрытого кариеса
1 февраля 2019
г. Красноярск
ул. Академика Павлова 44
пр. Красноярский Рабочий 154
В течение жизни в полости рта человека последовательно прорезываются временные, затем постоянные зубы.
Главное различие между молочными и постоянными зубами заключается в числе зубов. В молочном прикусе насчитывается 20 зубов: 8 резцов, 4 клыка и 8 коренных зубов, тогда как в постоянном прикусе имеются 32 зуба — 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров и 12 моляров.
Последовательность прорезывания временных зубов на каждой челюсти происходит в следующем порядке: I – II – IV – III – V.
Зубы обычно прорезываются последовательно, попарно, симметрично.
Считается нормальным, когда к концу 1-го года жизни ребенка прорезались 8 резцов, затем — первые моляры, клыки и вторые моляры (таб. 1).
Анатомическая форма временных зубов правой верхней челюсти.
Таблица 1. Сроки закладки минерализации, прорезывания и формирования зубов
Между коренными зубами и резцами остается место для клыков (заостренных на концах), которые появляются во второй половине второго года (7) – в 20-24 месяца.
В первой половине третьего года вырастают 4 задних коренных зуба (8).
Молочные зубы отличаются от постоянных не только величиной, но и формой. Верным признаком отличия молочного зуба от постоянного является подушечко образное утолщение эмали пришеечной части зуба. Продольная ось коронок у молочных зубов имеет нёбный или язычный наклоны. Контур пульповой камеры соответствует — подобно картине у постоянных зубов — в общих чертах форме коронки, лишь рога пульпы больше выдаются. Последнее относится главным образом к медиальному углу, с чем следует считаться при лечении
Корни молочных зубов бывают значительно миниатюрнее и в то же время длинее — по соотношению с коронкой зубов, — чем в постоянном прикусе. У моляров корни сильно искривлены и расходятся (между ними бывают расположены в более поздних стадиях развития зачатки премоляров). Корневые каналы по отношению к толщине корня бывают узкими, часто уплощенными, причем их число и разветвления (в особенности у моляров) значительно варьируют.
Кроме указанных анатомических различий имеются еще некоторые клинические признаки, помогающие отличить молочный зуб от постоянного. Молочные зубы имеют белый цвет с синеватым оттенком, тогда как постоянные зубы отличаются желтоватым или сероватым цветом. Шейки молочных зубов не отличаются в цветовом отношении, тогда как у постоянных зубов шейки имеют более темную окраску. Молочные зубы отличаются также меньшей транспарентностью, чем постоянные. Данное явление особенно бросается в глаза в сменном прикусе. Из дальнейших признаков следует указать еще на меньшую твердость молочных зубов, ввиду чего они легче поддаются абра.
Коронки молочных резцов сходны по своей форме с постоянными резцами, однако являются сравнительно более широкими и низкими. Так же как и при постоянном зуборащении, у всех резцов имеется по одному корню, поперечное сечение которого отличается несколько овальной формой.
У молочных клыков коронка также является сравнительно более широкой и короткой, сохраняя сходство по форме с постоянными клыками. Клыки обладают одним мощным корнем почти кругообразного сечения.
Его коронка не похожа по форме ни на один из постоянных зубов. У него бывают обыкновенно три бугорка, жевательная поверхность отличается треугольной формой. У верхнего коренного зуба имеются три корня, два щечных и один нёбный. У нижнего коренного зуба два корня — медиальный и дистальный. Корневые каналы молочных зубов значительно больше варьируют — что касается их числа и прохождения — чем каналы постоянных зубов.
Коронка данного зуба напоминает по своей форме первый постоянный моляр соответствующей челюсти. Она более объемиста, чем коронка второго моляра. Данное обстоятельство имеет значение при включении первых постоянных моляров в правильный прикус. У нижнего второго моляра имеются два корня, у верхнего три корня. Число и устройство корней молочных и постоянных коренных зубов имеют, следовательно, аналогичный характер.
Вследствие приведенной вариабельности числа и прохождения корневых каналов у молочных моляров, правильное их лечение с использованием пломбирования корней, как правило, весьма затруднительно. Миниатюрные, значительно расходящиеся и тонкие корни являются, в частности у вторых верхних моляров, нередко причиной затруднительной экстракции.
Что касается постоянных зубов, то следует помнить о существовании значительных различий между постоянным зубом у ребенка и взрослого человека. Молодой постоянный зуб отличается от зуба с законченным развитием не только с анатомической точки зрения, но и с биологической.
Наиболее значительное анатомическое различие представляет крупная пульповая камера. В результате большого объема коронковой пульпы имеется сравнительно меньшее количество твердых тканей. Это значит, что пульпа молодых зубов находится под большей угрозой как кариеса, так и травмы, и других вредных воздействий. Глубина кариеса не имеет здесь, следовательно, абсолютного значения. Кариес одинаковой глубины отличается при сходной локализации в первом случае характером поверхностного кариеса, тогда как в случае более молодых возрастных групп он может быть опасным для пульпы. Чем моложе индивид, тем бывает сравнительно более глубоким и опасным кариес.
Большое практическое значение имеет также состояние развития корня. У весьма молодых зубов корень бывает коротким, корневой канал широким, его стенки по направлению к верхушке расходятся.
Дальнейшим характерным свойством зубов с незаконченным развитием является размер клинической коронки зуба, которая бывает меньше анатомической коронки, так как прикрепление десны не доходит еще до разграничения эмали и цемента. Данный факт важен как при лечении апроксимального кариеса, так, в частности, при изготовлении коронок, предназначенных для молодых постоянных зубов.
Все указанные отличительные свойства молодых постоянных зубов имеют большое клиническое значение, так как их приходится принимать во внимание при лечении.
Дальнейшим характерным свойством зубов с незаконченным развитием является размер клинической коронки зуба, которая бывает меньше анатомической коронки, так как прикрепление десны не доходит еще до разграничения эмали и цемента. Данный факт важен как при лечении апроксимального кариеса, так, в частности, при изготовлении коронок, предназначенных для молодых постоянных зубов.
Все указанные отличительные свойства молодых постоянных зубов имеют большое клиническое значение, так как их приходится принимать во внимание при лечении.
Развитие зубов представляет собой сложный процесс, который начинается на ранних стадиях внутриутробного развития плода (во время беременности) и продолжается до 18-20 лет. Во внутриутробном периоде образуются зубные зачатки, которые со временем преобразуются сначала во временные (молочные), а затем в постоянные зубы.
Этот процесс начинается у человека на 6-8 неделе внутриутробного развития. Образуется сначала валик вдоль верхнего и нижнего края ротовой щели, который превращается в пластинку, разделяющуюся на две части: губную и зубную. Вдоль свободного края зубных пластинок возникают разрастания тканей в виде колбовидных выпячиваний, по 10 в каждой челюсти. Это так называемы «зубные органы». По мере роста зубной орган постепенно обосабливается от зубной пластинки и остается соединенным с ней лишь тонким слоем клеток – шейкой зубного органа. Вокруг зубного органа формируется зубной мешочек.
Постепенно начинает происходить дифференцировка тканей — вначале однородные клетки начинают приобретать разную форму и функции. В зубном органе между клеткам центрального отдела начинает накапливаться жидкость, расслаивающая клетки – так формируется мягкая ткань зуба – пульпа. Окружающие пульпу клетки приобретают другую форму – из них формируются твердые ткани – дентин (на 4-м месяце внутриутробной жизни) и эмаль (на 5-ом месяце внутриутробной жизни).
Развитие корней молочных зубов происходит уже после рождения ребенка и совпадает по времени с началом прорезывания зубов. К этому моменту коронки зубов обычно полностью сформированы.
В зубе различают:
Снаружи зуб покрыт твердой тканью. В области коронки – это дентин и эмаль, в области корня — цемент. Эмаль покрывает коронку зуба снаружи, она более твердая, чем дентин. Внутри коронки зуба находится полость, заполненная мягкой тканью зуба или пульпой. В пульпе много нервных окончаний и кровеносных сосудов. Внутри корня зуба находятся каналы, которые соединяются с полостью зуба и также содержат пульпу.
Зубы находятся в луночках – углублениях в костной ткани челюсти. Корень зуба окружен со всех сторон тканями, которые называются пародонтом. В состав пародонта входят: десна, слизистая оболочка, покрывающая челюсть, костная часть луночки и периодонт (связка, удерживающая корень зуба в лунке).
Молочные зубы имеют ту же форму, что и постоянные, но есть и отличия: они меньше, чем постоянные, эмаль имеет голубоватый оттенок, корни более короткие, бугорки молочных резцов и клыков на режущей поверхности выражены слабее.
Прорезывание зубов – это сложный процесс обмена веществ, в котором участвуют нервная и эндокринная системы. На прорезывание зубов влияют самые разные причины: наследственность, питание матери и ребенка, географические условия.
Молочные (временные) зубы прорезываются в возрасте от 6 месяцев до 2,5 лет в определенные сроки и в определенной последовательности, обычно парами. Молочных зубов всего 20: 8 резцов, 4 клыка, 8 коренных зубов (4 центральных и 4 боковых).
В центре зубного ряда находятся зубы, которые приспособлены к откусыванию и разрыванию пищи (резцы и клыки), а по бокам – для ее размалывания и растирания (коренные зубы). Порядок расположения зубов записывается в виде зубной формулы, в которой отдельные зубы или группы зубов обозначаются цифрами, исчисление начинается от середины зубного ряда отдельно для каждой стороны верхнего и нижнего ряда. Например, от центра к периферии: центральный резец, боковой резец, клык, центральный коренной зуб, боковой коренной зуб (зубная формула имеет четыре таких ряда, по два для каждой челюсти).
Признаком правильного прорезывания зубов является парное прорезывание симметричных зубов в определенной последовательности. Первыми обычно прорезываются центральные резцы на нижней челюсти, затем центральные резцы на верхней челюсти (6-8 месяцев). Боковые резцы прорезываются в 8-12 месяцев, центральные коренные зубы – в 12-16 месяцев, клыки – в 16-20 месяцев, боковые коренные зубы – в 20-30 месяцев. Возможны значительные отступления от этой схемы в ту или в другую сторону. Очень редко встречаются случаи прорезывания резцов до рождения ребенка.
Минерализация зубов (насыщение эмали минералами, главным образом, кальцием) заканчивается 3,5 – 4 годам. С пяти лет начинается рассасывание корней молочных зубов.
К аномалиям развития зубов относятся: нарушения формы, размера, количества зубов, сроков их прорезывания, положения и строения твердых тканей зуба. Эти аномалии могут возникать от разных причин: наследственных особенностей, питания матери во время беременности, ее заболеваний, употребления различных токсических веществ и так далее.
Аномалии формы зуба возникают во внутриутробном периоде. Неправильную форму может иметь как коронка зуба, так и корень. Такая аномалия чаще всего встречается в верхних боковых резцах. Аномалии размера зуба могут проявляться изменением его ширины, высоты, толщины. Формы и размеры коронок могут изменяться под воздействием различных заболеваний твердых тканей зуба. Аномалии количества зубов – это увеличение (прорезывание сверхкомплектных) или уменьшение (бывает и полное отсутствие) количества зубов.
Любые аномалии развития молочных зубов должны быть обязательно проконсультированы у стоматолога, который определит дальнейшую тактику лечения такого ребенка.
Слизистая оболочка полости рта имеет три слоя — эпителиальный, собственно слизистый и подслизистый. Соотношение этих слоев в разных участках полости рта разное. В одних больше выражен эпителиальный (спинка языка, твердое нёбо, десна), в других — собственно слизистый (губы и щеки), в третьих — подслизистый слой (переходная складка, дно ротовой полости),
что соответствует особенностям функции слизистой оболочки. Соединение эпителия с подлежащим соединительно-тканным слоем осуществляется при помощи базальной мембраны.
Слизистая оболочка полости рта покрыта многослойным плостким эпителием, который состоит из базального и шиповидного слоев. В местах повышенной травматизации в эпителии имеются зоны неполного или полного ороговения (твердое нёбо, язык, десна). В этих местах эпителиальные клетки имеют несколько слоев ороговевших или лишенных ядер. К ним примыкают клетки зернистого слоя с зернами кератогиалина в цитоплазме. Ниже в нескольких слоях располагается слой шиловидных клеток, которые имеют полигональную форму с выступами, склеенными веществом мукополисахаридного происхождения. Еще ниже располагается ростковый (маточный, герменативный) слой, в котором имеются цилиндрические и кубовидные клетки в одном ряду, примыкая к базальной мембране. Клетки росткового слоя имеют округлые ядра с ядрышками и цитоплазму с многочисленными митохондриями. Здесь же могут встречаться звездчатые клетки с длинными отростками — клетки Лангерганса. Обновление эпителия происходит за счет клеточного деления росткового слоя. Базальная мембрана складывается из многочисленных аргирофильных волокон и связывает собственно слизистую оболочку с эпителием. Между клетками базального слоя располагаются лейкоциты, которые мигрируют через десну в ротовую полость.
Толщина эпителия от 200 до 1000 мкм.
Собственный слой слизистой оболочки полости рта — это соединительная ткань в виде основного (межклеточного) вещества, волокнистых’ структур и клеточных элементов. Этот слой волнообразно (в форме сосочков) входит в эпителиальный слой и содержит капиллярную сеть. В межклеточном веществе соединительной ткани собственного слоя определяют гликопротеиды и мукополисахариды. Основная функция этого слоя — защитная путем создания механического барьера. Проницаемость соединительной ткани собственного слоя слизистой оболочки полости рта обеспечивается активизацией гиалуроновой кислоты под действием ферментных систем, в том числе микробной и тканевой гиалуронидазой.
Клеточные элементы соединительной ткани собственного слоя — это фибробласты, гистиоциты, а также тучные и плазматические клетки. Основным клеточным элементом являются фибробласты, продуцирующие проколаген и проэластин — составные элементы соединительной ткани. Гистиоциты — фунционально-активные клетки соединительной ткани. Основная функция макрофагов — защита путем фагоцитоза бактерий, инородных тел, погибших клеток. Макрофаги — активные участники иммунных и воспалительных реакций в слизистой оболочке. Гиперчувствительность замедленного типа обеспечивают также тучные клетки, одновременно принимающие участие в регуляции проницаемости, микроциркуляции, выделении биологически активных веществ (гистамин, гепарин).
Коллагеновые и аргирофильные волокна собственного слоя слизистой оболочки составляют волокнистые структуры, и их особенно много на твердом нёбе и на деснах. В слизистой оболочке полости рта аргирофильных волокон больше, а колагеновых меньше, чем в коже. В собственной слизистой оболочке полости рта залегают сосудистые и нервные сплетения и лимфатические сосуды.
Подслизистый слой представляет собой рыхлую соединительную ткань. В некоторых участках слизистой оболочки подслизистый слой полностью отсутствует (язык, десна, твердое нёбо) и хорошо развит на подвижных местах (дно полости рта, переходные складки). В толщине слоя расположены мелкие слюнные, слизистые, белковые и смешанные железы. К подслизистому слою близко примыкают пучки волокнистых волокон. Тут же располагаются более крупного калибра кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна. В слизистой оболочке полости рта отмечается наличие большого количества кровеносных и лимфатических сосудов. Структура отдельных участков (выраженность эпителиального и подслизистого слоев), таких как губы, щеки, десны, дно полости рта и переходные складки, мягкое и твердое нёбо, язык зависит от функциональных особенностей.
В строении губ имеется особенность, которая заключается в том, что мышечный слой, обеспечивающий высокую подвижность ткани, покрыт кожей, слизистой оболочкой и красной каймой губ между ними. При этом ороговевающий эпителий незаметно переходит в неороговевающий. Собственная оболочка имеет хорошо выраженный сосочковый слой, но отсутствует подслизистый слой. На границе с мышцами губ располагаются многочисленные мелкие слюнные и сальные железы. Хорошо выраженные губные уздечки могут стать причиной смещения резцов при коротком из прикреплении к десне.
Эпителий слизистой оболочки щек — без признаков ороговения, а в собственном слое — большое количество эластичных волокон, хорошо развитый подслизистый слой с многочисленными мелкими слюнными и сальными железами (Фордайса).
Особенностью строения десен является то, что эпителий десен имеет склонность к ороговению, а в стенках зубодесневого кармана не имеет рогового слоя. Соединительнотканные сосочки собственного слоя глубоко пронизывают слой эпителия. Подслизистый слой отсутствует.
Дно полости рта и переходные складки щек и губ имеют эпителий без склонности к ороговению, равномерно выраженный собственный слой и хорошо развитый подслизистый слой. Тут расположены выводные протоки больших слюнных желез.
На твердом нёбе многослойный плоский эпителий проявляет тенденцию к ороговению. Волокнистые структуры собственного слоя прочно соединены с костной тканью, особенно в переднем отделе. В заднем отделе
слизистая более податлива, в своем строении имеет некоторое количество мелких слизистых железок. Особенным образованием слизистой оболочки твердого нёба является выступ нёбного шва, 3 — 4 поперечных складки и резцовый сосочек между центральными резцами. Особенное строение покровных тканей имеет самый подвижный мышечный орган полости рта — язык. Нижняя поверхность языка покрыта ровной и гладкой слизистой оболочкой, напоминающей оболочку переходных складок и дна полости рта. Верхняя поверхность (спинка) имеет эпителиальные выступ — сосочки языка: нитевидные, грибовидные, листовидные и валикообразные (жолобоватые). Нитевидные сосочки покрывают всю спинку языка и имеют постоянно ороговевающий и слущивающийся эпителий. Грибовидные в виде красных точек выявляются чаще на кончике и реже на других участках языка. Поверхность их покрыта неороговевающим эпителием, и в них находятся вкусовые луковицы. Листовидные расположены на боковых поверхностях языка ближе к корню в виде 4 — 8 складок симметрично с обеих сторон и также содержат вкусовые луковицы. Жолобоватые сосочки отделяют тело языка от корня, в количестве 9 — 11 они как бы изображают цифру V со слепым углублением в центре угла цифры.
Эпителий боковых поверхностей сосочков имеет вкусовые луковицы. Корень языка не имеет сосочков, но на нем расположены скопления лимфоидной ткани. Боковые поверхности имеют значительное количество сосудистых (венозных) сплетений. Подслизистый слой на языке практически отсутствует. Поверхность языка покрыта многочисленными вкусовыми сосочками, рецепторами и нервными окончаниями, воспринимающими боль, температуру и прикосновение. В заднем отделе тела языка размещаются многочисленные мелкие слюнные, серозные, слизистые и смешанные железы. Различные виды чувствительности слизистой оболочки полости рта обеспечиваются отростками нервных клеток тройничного, языкоглоточного и лицевого нерва, а также симпатическими волокнами верхнего шейного узла, одновременно действующего на кровообращение и секрецию железистого аппарата.
Выделяют три типа слизистой оболочки: покровную, жевательную и специализированную. Первый тип характеризуется отсутствием ороговения и выраженным подслизистым слоем (губы, щеки, переходные складки, дно полости рта). Другой — с признаками ороговения, тесно связан с надкостницей, с минимальным подслизистым слоем (десна, твердое нёбо). Третий — имеет специализированные нервные приборы (спинка языка).
Структура слизистой оболочки полости рта четко изменяется в зависимости от возраста. Принято выделять три возрастных периода:
период новорожденности (до 10 дней с момента рождения) и грудной (до 1 года);
период раннего детства (1-3 года);
период первичный (4—7 лет) и вторичный (8—12 лет) детский.
Каждому возрастному периоду соответствуют только ему присущие особенности структуры слизистой оболочки, что необходимо учитывать при анализе патологического состояния.
У новорожденных эпителий и соединительная ткань слизистой оболочки полости рта мало дифференцирована, состоит только из базальных и шиповидных клеток. Эпителий имеет большое количество гликогена и РНК, базальная мембрана тонка и нежна. Волокнистые структуры собственной оболочки мало дифференцированы, в подслизистом слое много клеточных элементов (фибробласты, гистиоциты, лимфоциты). Слизистая оболочка в этом возрасте легко травмируется и быстро заживает.
Грудной возраст характеризуется увеличением объема эпителия слизистой оболочки и возникновением региональных особенностей в структуре: возникает паракератоз в жевательных отделах (десна, нёбо, спинка языка). Гликоген в эпителии исчезает. Сохраняется рыхлость волокнистых структур и собственной слизистой оболочки. Уменьшается количество клеточных элементов и кровеносных сосудов. Базальная мембрана тонкая и рыхлая. Снижается уровень иммунобиологических возможностей тканей, которые еще были в антенатальном периоде. Грудной возраст характеризуется достаточно резистентной слизистой оболочкой к действию вирусной и бактериальной (кроме грибковой) флоры.
Для раннего детского периода характерны четкие регионарные особенности строения слизистой оболочки полости рта. В эпителии языка, губ, и щек низкое количество гликогена, базальная мембрана в основном рыхлая, нежная и тонкая. отмечается высокое содержание клеточных элементов в сосочковом слое, особенно тучных клеток. Снижен уровень реакций иммунитета и повышен уровень проницаемости тканей, что способствует более частому поражению вирусной инфекцией.
В первичный детский период возникает некоторое увеличение объема эпителия и содержание в нем гликогена и РНК, уменьшение количества клеточных элементов и кровеносных сосудов в собственном слое слизистой оболочки полости рта, снижение обменных процессов в тканях.
Во вторичном детском периоде в целом падает уровень гликогена и увеличивается количество белковых структур в эпителии слизистой оболочки полости рта, грубеет базальная мембрана. Возрастает количество ретикулярных и эластических структур, коллагеновых волокон в собственном слое. Изменения в клеточном составе характеризуются разрастанием лимфоидно-гистиоцитарных элементов, стабилизирующих иммунологические изменения. Уменьшается количество тучных клеток, снижается проницаемость сосудистых стенок. Появляется гликоген в эпителии десен и твердом нёбе. Этот возраст более подвержен возникновению острого и хронического воспаления, в основе которых лежат аллергические реакции.
Функции слизистой оболочки полости рта: защитная, пластическая, чувствительная и всасывающая. Защитная функция обеспечивается непроницаемостью слизистой оболочки для бактерий и вирусов, удалением бактерий с ее поверхности, слущиванием эпителия, защитным действием лейкоцитов полости рта, которые проникают через десну. Высокая мистическая активность эпителия обеспечивает пластическую функцию. Чувствительную функцию слизистой оболочки полости рта осуществляют болевые, сенсорные, вкусовые, холодовые и тепловые рецепторы. Соединительная ткань полости рта одновременно является очень сильной рефлексогенной зоной, действующей как на функцию органов желудочно-кишечного тракта, так и сердечно-сосудистой, кровеносной, эндокринной и других систем. Слизистая оболочка полости рта обладает способностью всасывать ряд белковых и минеральных соединений, в том числе лекарственные вещества.
